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Les prestataires de soins à domicile (PSAD), le traitement par PPC et le modèle de l’efficience
Les PSAD permettent de prendre en charge à domicile plusieurs types de pathologies chronique : les apnées du sommeil, les insuffisants respiratoires, le diabète…
Le volume total des patients ayant des apnées pris en charge par les PSAD est en constante augmentation.
Les marges brutes produites par ces acteurs de la santé étaient historiquement comprises entre 13 et 16%. Elles se sont progressivement réduites en raison d’une augmentation des couts salariaux mais surtout parce que les chiffres d’affaires n’ont pas évolué aussi vite que les volumes en raison d’une baisse progressive du montant des forfaits par patient traité. Dans le même temps les autres acteurs du secteur (patients, médecins et sécurité sociale) souhaitent que les PSAD augment la qualité des soins.
On assiste à une inquiétude grandissante chez les PSAD et de nombreux prestataires se restructurent ou cherchent à se faire racheter.
Il semble néanmoins exister des solutions pour améliorer la rentabilité des PSAD tout en respectant la qualité du service rendu. En utilisant le modèle de l’Efficience, le PSAD pourrait soit augmenter ses revenus soit réduire ses couts.
Etant impliqué dans la prescription de soins mais en dehors du core business, j’ai suggéré dans un travail effectué au cours du mémoire de mon MBA prés de 50 propositions pour améliorer le modèle et ainsi préserver cet écosystème (patient-prestataire-médecin) qui fait que la France est un des pays dans lequel le patient apnéique est le mieux pris en charge.
pour avoir plus de renseignements sur les PSAD cliquez sur le lien suivant :
https://www.fedepsad.fr/federation.php
Proposition #1 concerne le patient et son évaluation
· Ajustement des moyens mis en place pour prendre en charge ses patients :
Prédiction des patients à problème… ou pas
La motivation est le moteur principal qui permet au patient atteint d’une pathologie chronique d‘ initier et de poursuivre un traitement au long cours.
Rationnel : Certains patients sont motivés à l’initiation du traitement et si les résultats sont probants ils poursuivront de façon assidue leur traitement. Ils n’auront pas besoin de la même aide (soutien technique ou psychologique) de la part du PSAD que les patients peu motivés, qui ne comprennent pas pourquoi ils doivent suivre le traitement. Les dépenses en ressources humaines et matérielles seront bien plus importantes chez ces patients.
Proposition de l’utilisation de questionnaires de motivation : Le PSAD pourrait utiliser des questionnaires validés concernant la motivation ou la compréhension de la pathologie chronique (et ses conséquences) pour évaluer le profil de chaque patient. Il pourra ainsi prédire les moyens d’action et la fréquence d’intervention à fournir pour prendre en charge le maximum de patients et le mieux possible…. au lieu d’appliquer un même protocole à tous les patients.
Quelques questionnaires existent qui permettent de mettre en évidence les différentes plaintes des patients (ex : Questionnaire PRAQ) ou l’altération de qualité de vie (Questionnaire SF36) , sur lesquels on s’appuiera pour montrer l’efficacité du traitement.
Certains questionnaires permettent de mesurer la motivation des patients (Motivation of use of CPAP (MUCS Questionnaire) ou les éléments (médecin, peur des complications…) qui ont motivé la décision du traitement par PPC (Cues to CPAP use Questionnaire), ou enfin e comprendre à quel point le patient était décisionnaire dans la mise en place de la PPC (SURE et CollaboRATE Questionnaires)
Proposition #2 concerne le médecin prescripteur
· Assurer une formation adéquate aux médecins prescripteurs de pression positive continue pour de meilleurs résultats
La bonne prescription et le bon suivi d’un traitement chronique par le médecin est fondamentale pour que le patient soit correctement traité.
Rationnel : De plus en plus de patients apnéiques sont dépistés par les médecins ou les centres de sommeil. Deux éléments sont essentiels à prendre en compte en termes d’efficacité du traitement dans le rapport fourni par les machines : la compliance au traitement et l’index d’apnée hypopnée (IAH) résiduel.
Or, la compliance au traitement est tres variable d‘une région à l’autre et d’un médecin à l’autre. L’IAH résiduel est variable en fonction des patients et des médecins (qui, entre autres choses, prescrivent les paramètres techniques).
Proposition d’évaluer ses prescripteurs et proposer à certains des formations complémentaires: Il serait interessant de « classer » les prescripteurs en fonction de la moyenne d’utilisation du traitement de leurs patients d’une part, de la moyenne d’IAH résiduel d‘autre part.
Puis, les prestataires proposeraient des séminaires aux prescripteurs dont les patients auraient une observance moyenne particulièrement basse / des IAH résiduels anormalement élevés. Ces séminaires permettraient d’échanger et de compléter leur formation, soit grâce à des experts de la SFRMS soit grâce à des prescripteurs de leur région, qui ont les meilleurs scores, en termes d’observance et d’IAH résiduel.
La formation et l’expérience des médecins en matière de pathologies du sommeil et leur prise en charge est inhomogène. Parfois, les médecins ont de longues années de pratique et de formation. Parfois les médecins n’ont eu que 40 heures pour être formés et leur pratique du sommeil est noyée dans la prise en charge d’autres pathologies de la même spécialité ou de médecin générale.
Il est compliqué de savoir qui est un « bon médecin » ou un « mauvais médecin ». L’évaluation est souvent très subjective. Dans le domaine précis de la prise en charge des apnées du sommeil, outre les plaintes du patient qui sont plutôt subjectives, les éléments de rapport de la machine PPC sont des éléments chiffrés et tres facilement accessibles surtout pour le PSAD. On peut donc comparer facilement les « performances « de chacun, étant entendu que le patient est également impliqué dans les « performances » observées du médecin.
Parfois, il serait plus utile pour les patients que certains médecins aient des échanges formels ou informels avec des médecins plus expérimentés sur des cas cliniques ou des patients réels plutôt que de participer à des congrès sur des sujets plus théoriques.
Proposition #3 concerne l’organisation du PSAD et le mode d’interaction avec le patient
·Laisser au patient le choix du canal de communication pour échanger avec son PSAD
Jusqu’à maintenant le D de PSAD signifiait domicile. Une des étapes essentielles de la prise en charge d’un patient traité par machine PPC était la visite à domicile. Plusieurs propositions concernent cette interaction patient PSAD
Rationnel : La non présence du patient au domicile lors de la visite programmée (=no show) correspond à une perte sèche et nécessite de reprogrammer une visite, fort couteuse en termes médical, financière, humaine, et psychologique.
Les raisons sont multiples mais la première d’entre elle est le canal de communication etre le patient et le PSA qui est inadapté. Le plus souvent, le PSAD choisit son canal de communication téléphone, SMS, mail et l’impose à son patient. Or certains patients ont mis des filtres sur les mails ou les sms. Certains ne répondent pas à des numéros non connus ou signalés comme spam. Certains patients n’écoutent jamais leur message vocal.
Proposition de choix par le patient du canal de communication avec le PSAD : Demander au patient d’indiquer quel canal de communication sera le plus adapté et le plus fiable pour que l’interaction entre le patient et le PSAD soit optimal. Ce choix devra être communiqué le plus tôt possible dans la relation, c’est-à-dire lors de l’installation. La personnalisation de l’interaction entre le patient et le PSAD ne pourra qu’améliorer l’expérience patient et nouera dès l’initiation du traitement un lien fort entre les acteurs, entrainant confiance et motivation qui sont des triggers importants lors d’un traitement pour pathologie chronique.
Le plus souvent, le PSAD choisit ses canaux de communication de préférence et les impose au patient. Les raisons de choix d’un canal par rapport à un autre dépend du contenu de l’information, de la disponibilité de personnel, du cout ou des moyens techniques disponibles. De son côté le patient utilise ses canaux de communication personnels en fonction des moyens techniques à disposition, de sa disponibilité, de son âge. Il peut prendre connaissance de ses messages immédiatement ou de façon retardée.
Si le canal de communication de l’ un n’est pas le même que l’autre, la communication risque de ne pas se faire. Au PSAD de juger si le mismatch entre les 2 parties est important et s’il est couteux. Dans un cas il va imposer son système au plus grand nombre. Dans d’autres cas, il va diversifier ses canaux de communication et laisser le choix au patient du canal préféré. Le taux de mismatch sera plus faible et la satisfaction client importante.
Proposition #4 concerne l’organisation interne du PSAD
Optimisation de la tournée avec une préparation adéquate
L’un des couts indirects les plus importants du PSAD est la visite chez le patient qui est réalisée lors d’une tournée. Le nombre de patients vus en tournée varie en fonction de la région (réseau routier, état du trafic, places de parking)) du type d’intervention et de la durée journalière de travail.
Pour que la tournée soit considérée comme un succès, il faudrait
1/ voir le plus de patients possibles,
2/ voir tous les patients programmés,
3/ régler tous les motifs de visite (installation, problèmes techniques ou renouvellement),
4/ sans trop de retard et sans trop faire attendre le patient
5/ le technicien doit rentrer à l’heure prévue à son domicile sans trop de stress.
Tres difficile de remplir tous ces objectifs
Rationnel sur le nombre de patients vus : Il faut qu’un certain nombre de conditions soient remplis. La première condition est que le logisticien puis le technicien connaisse le motif de la visite. Si le RDV a été prévu longtemps à l’avance, il faut s’assurer peu de temps avant la dite visite qu’un nouveau problème n’a pas surgi. En effet tout problème technique (notamment au niveau du masque, mais également un problème d’humidificateur qui coule ou une machine bruyante) nécessitera une intervention spécifique. L’intervention risque de durer plus longtemps et entrainer un retard voire un report des patients suivants dans la tournée. Le patient risque ne pas être satisfait car son problème ne sera pas réglé car le technicien en présence n’a pas la compétence nécessaire ou le matériel adéquat.
Proposition sur la préparation de la tournée du technicien : La préparation de la tournée devrait être réalisé par le technicien ou être soumis à celui-ci quelques jours avant la visite.
Un appel téléphonique au patient pourrait s’enquérir de la situation actuelle si le patient a choisi le canal de communication téléphonique. Si le patient a choisi le sms ou le mail comme canal de communication, un questionnaire pourrait être adressé pour connaitre la situation. Un relevé réalisé à distance permettrait de compléter la préparation de la visite.
Parfois quelques minutes passées à anticiper une situation potentiellement à gérer permet de traiter une question technique rapidement, améliore le service, la relation et la satisfaction client, mais également permet au technicien e ne pas se retrouver en position difficile ce qui avec le temps lui laissera penser que l’organisation de sa structure n’est pas optimale et pour certains retentira sur leur moral avec un sentiment de dévalorisation.
Proposition #5 concerne l’organisation interne du PSAD
· Utilisation d’un logiciel métier de gestion d’optimisation des tournées et une organisation à 2 techniciens.
Rationnel : L’un des couts indirects les plus importants du PSAD est la visite chez le patient qui est réalisée lors d’une tournée. Le nombre de patients vus en tournée varie notamment en fonction de la région (réseau routier, état du trafic, places de parking).
Le plus souvent les tournées sont réalisées par un logisticien, le plus souvent manuellement. Il a, à sa disposition, le motif de la tournée, le degré d’urgence d’intervention, la disponibilité des techniciens, la localisation des patients à visiter. Il n’a, par contre pas, les données de trafic et chaque technicien se voit attribuer un nombre de patients déterminés, suivant les cas, en fonction du degré d’urgence, du retard pris par le PSAD dans ses visites, de son souci de rentabilité entre autres. Le plus petit nombre de kilomètres parcourus par le technicien n’est pas toujours le seul souci du logisticien.
Proposition : Disposer d’un logiciel de gestion des tournées efficient et fonctionner à 2 techniciens pour réaliser une tournée conjointe.
A l’instar des géants de l’électroménager qui arrivent à livrer sur des créneaux restreints, le PSAD devrait avoir un logiciel d’optimisation des tournées qui intègre les données historiques du trafic et qui soit interconnecté avec les missions de la journée, la localisation de l’habitation des patients et des techniciens et du centre de réapprovisionnement. Certains logiciels intègrent également pour les sociétés avec un fort accent RSE, et disposant de véhicules électriques, des postes de recharge et intègrent le temps de recharge.
En cours de tournée, le logiciel embarqué devrait intégrer le trafic en temps réel associé à un service de sms pour prévenir de l’arrivée prochaine (ou du retard) du technicien.
Parfois peuvent survenir des goulets d’étranglement empêchant ou retardant la livraison de se faire. Si on planifie en parallèle 2 tournées dans un même périmètre avec chacune leur technicien, cela permet qu’un technicien vienne à la rescousse de l’autre si un des 2 techniciens rencontre des problèmes. Les tournées peuvent se terminer avec succès avec un nombre plus important de patients vus et tous les patients auront été vus sans retard ni surtout sans report à un autre jour.
Proposition #6 (« inside the box ») concerne le choix du matériel par le PSAD
Utilisation d’un masque adapté au patient à appareiller = Personnalisation de la prise en charge
Rationnel : L’un des couts directs les plus importants du PSAD est le masque.
Différents paramètres influençant le choix du masque :
La voie de respiration n’est pas la même chez tout le monde. Le choix d’un masque nasal chez un patient présentant une respiration buccale exclusive risque de provoquer des fuites, un inconfort puis un abandon du traitement..ou un changement de masque.
La taille, la forme du visage et la morphologie de la pyramide nasale sont très différentes d’un patient à un autre. Le choix d‘un masque inadapté risque de provoquer des fuites, un inconfort et la demande d’un changement de masque.
La qualité de la peau et les caractéristiques des cheveux sont tres différents d’un patient à l’autre. Un masque mal choisi risque de laisser des marques inesthétiques sur le visage et le harnais de glisser et entrainer mécontentement, fuite et abandon du traitement..ou changement de masque.
Certains patients ont un sommeil agité ou en position ventrale…..
